د هاضمې د فرعي تومورونو د اندوسکوپیک درملنه: 3 لوی ټکي په یوه مقاله کې لنډیز شوي

د معدې د لارې Submucosal تومورونه (SMT) لوړ زخمونه دي چې د muscularis mucosa، submucosa، یا muscularis propria څخه رامنځ ته کیږي، او کیدای شي د خارجي زخمونه هم وي.د طبي ټیکنالوژۍ پراختیا سره ، د جراحي درملنې دودیز انتخابونه په تدریجي ډول د لږترلږه برید کونکي درملنې دورې ته ننوتلي ، لکه laparoscopic جراحي او روبوټیک جراحي.په هرصورت، په کلینیکي تمرین کې، دا وموندل شي چې "جراحي" د ټولو ناروغانو لپاره مناسبه نه ده.په وروستیو کلونو کې، د اندوسکوپیک درملنې ارزښت په تدریجي ډول پاملرنه ترلاسه کړې.د SMT د اندوسکوپیک تشخیص او درملنې په اړه د چینايي متخصصینو اجماع وروستۍ نسخه خپره شوې.دا مقاله به په لنډه توګه اړونده پوهه زده کړي.

1. د SMT د ناروغۍ ځانګړتیاریاستیک

(1) د SM پیښېT د هاضمې د لارې په مختلفو برخو کې غیر مساوي دی، او معده د SMT لپاره ترټولو عام سایټ دی.

د مختلفو پیښود هاضمې د لارې برخې غیر مساوي دي، د هاضمي پورتنۍ برخه ډیر عام دی.له دې څخه، 2/3 په معده کې واقع کیږي، وروسته د esophagus، duodenum، او کولون.

(2) هسټوپیتولوژید SMT ډولونه پیچلي دي، مګر ډیری SMT نرم زخمونه دي، او یوازې یو څو یې وژونکي دي.

A.SMT کې شامل ديn-نیوپلاسټیک زخمونه لکه د ایکټوپیک پانقراټيک نسج او نوپلاسټیک زخمونه.

B. د نوپلاسټیک زخم په منځ کېs، د معدې لییوماوماس، لیپوماس، بروسیلا اډینوماس، ګرانولوسا حجرې تومورونه، schwannomas، او glomus تومورونه اکثرا بې نظیر دي، او له 15٪ څخه کم د نسج په توګه څرګند کیدی شي چې بد زده کړي.

ج. د معدې سټرومپه SMT کې تومورونه (GIST) او neuroendocrine tumors (NET) د ځانګړو وژونکي احتمالي تومورونه دي، مګر دا د هغې په اندازې، موقعیت او ډول پورې اړه لري.

د SMT موقعیت اړوند دید رنځپوهنې طبقه بندي ته: a.Leiomyomas په esophagus کې د SMT یو عام رنځپوهنه ډول دی، د 60٪ څخه تر 80٪ د esophageal SMTs حساب کوي، او ډیر احتمال لري چې د esophagus په منځنۍ او ښکته برخو کې واقع شي؛ب. د معدې SMT رنځپوهنې ډولونه نسبتا پیچلي دي، د GIST، leiomyo سرهما او ایکتوپک پانقراص ترټولو عام دی.د ګاسټریک SMT په مینځ کې ، GIST په عمومي ډول د معدې په فنډس او بدن کې موندل کیږي ، لییومیوما معمولا د کارډیا او د بدن په پورتنۍ برخه کې موقعیت لري ، او ایکټوپک پانقراص او ایکټوپک پانقراص خورا عام دي.Lipomas په معدې کې ډیر عام دي؛ج.Lipomas او cysts د duodenum په ښکته او بلبس برخو کې ډیر عام دي؛d.د معدې د ښکته برخې په SMT کې، لیپوما په کولمو کې غالب دي، پداسې حال کې چې NETs په مقعد کې غالب دي.

(3) د تومورونو درجې، درملنې او ارزونې لپاره CT او MRI وکاروئ.د SMTs لپاره چې د احتمالي وژونکي کیدو شک کیږي یا لوی تومورونه لري (اوږدقطر> 2 سانتي متره)، CT او MRI سپارښتنه کیږي.

د CT او MRI په ګډون د عکس اخیستنې نور میتودونه هم د SMT تشخیص لپاره خورا مهم دي.دوی کولی شي په مستقیم ډول د تومور موقعیت، د ودې بڼه، د زخم اندازه، شکل، د لوبولیشن شتون یا نشتوالی، کثافت، یو شانت، د لوړولو درجې، او د سرحد کنډور، او داسې نور ښکاره کړي، او کولی شي معلومه کړي چې آیا او د ضخامت درجه.د معدې دیوال ening. تر ټولو مهم، دا امیجنگ معاینات کولی شي معلومه کړي چې ایا د زخم نږدې جوړښتونو برید دی او ایا په شاوخوا پیریټونیم، لمف نوډونو او نورو ارګانونو کې میټاسټاسیس شتون لري.دا د تومورونو د کلینیکي درجې، درملنې او تشخیص ارزونې اصلي میتود دی.

(4) د نسج نمونه اخیستل ریکو نديد بې نظیر SMTs لپاره ترمیم شوی چې د EUS سره په ګډه د دودیز اندوسکوپي لخوا تشخیص کیدی شي ، لکه لیپوماس ، سیسټس او ایکټوپیک پانقراص.

د هغه زخمونو لپاره چې د وژونکي کیدو شک کیږي یا کله چې د EUS سره یوځای دودیز اندوسکوپي نشي کولی د بې نظیر یا وژونکي زخمونو ارزونه وکړي، د EUS لخوا لارښود شوی د ښی انجکشن هیله / بایوپسي کارول کیدی شي (د اندوسکوپي الټراسونوګرافي لارښود ښهeedle aspiration/biopsy, EUS-FNA/FNB)، mucosal incision biopsy(mucosalincision-assisted biopsy, MIAB) او داسې نور د عملیاتي رنځپوهنې ارزونې لپاره د بایپسي نمونې ترسره کوي.د EUS-FNA محدودیتونو ته په پام سره او د اندوسکوپیک ریسیکشن وروسته اغیزې ته په پام سره، د هغو کسانو لپاره چې د اندوسکوپیک جراحۍ لپاره وړ دي، د دې ډاډ ترلاسه کولو لپاره چې تومور په بشپړه توګه له مینځه وړل کیدی شي، د بالغ اندوسکوپیک درملنې ټیکنالوژۍ سره واحدونه د تجربه لرونکو لخوا درملنه کیدی شي. اندوسکوپیسټ د اندوسکوپیک ریسیکشن په مستقیم ډول پرته له دې چې د عملیاتي رنځپوهنې تشخیص ترلاسه کړي.

د جراحي څخه دمخه د رنځپوهنې نمونو ترلاسه کولو هر ډول میتود برید کونکی دی او میوکوسا ته زیان رسوي یا د submucosal نسج ته د چپه کیدو لامل کیږي ، پدې توګه د جراحي مشکل ډیروي او ممکن د وینې جریان خطرونه ډیر کړي.راشن، او د تومور خپرول.له همدې امله، د عملیات څخه مخکې بایپسي ضروري نه ده.اړینه ده، په ځانګړې توګه د SMTs لپاره چې د EUS سره یوځای د دودیز اندوسکوپي لخوا تشخیص کیدی شي، لکه لیپوماس، سیسټس، او ایکتوپیک پانقراص، د نسج نمونې ته اړتیا نشته.

2.SMT اندوسکوپي درملنهnt

(1) د درملنې اصول

هغه زخمونه چې د لمف نوډ میټاسټاسیس نلري یا د لمف نوډ میټاسټاسیس ډیر ټیټ خطر لري، د اندوسکوپیک تخنیکونو په کارولو سره په بشپړه توګه بیرته اخیستل کیدی شي، او د پاتې کیدو او تکرار کم خطر لري د اندوسکوپیک بیاکتنې لپاره مناسب دي که درملنه اړین وي.د تومور بشپړ لرې کول د پاتې پاتې تومور او د تکرار خطر کموي.دد تومور څخه پاک درملنې اصول باید د اندوسکوپیک ریسیکشن پرمهال تعقیب شي ، او د تومور کیپسول بشپړتیا باید د ریسیکشن پرمهال تضمین شي.

(2) نښې

i. د وژونکي احتمال لرونکي تومورونه چې د عملیاتي ازموینې دمخه شکمن شوي یا د بایوپسي رنځپوهنې لخوا تایید شوي ، په ځانګړي توګه هغه چې د GI شکمن ويST د عملیاتي ارزونې سره د تومور اوږدوالی ≤2 سانتي متره او د تکرار او میټاسټاسیس کم خطر سره ، او د بشپړ ریسیکشن امکان سره ، د اندوسکوپیک ډول ریسکټ کیدی شي؛د اوږده قطر لرونکي تومورونو لپاره د شکمن ټیټ خطر GIST> 2 سانتي مترو لپاره، که د لمف نوډ یا لرې میټاسټاسیس د عملیاتي ارزونې څخه ایستل شوی وي، د دې لپاره چې ډاډ ترلاسه شي چې تومور په بشپړه توګه بیرته اخیستل کیدی شي، د اندوسکوپیک جراحي ممکن د تجربه لرونکو اندوسکوپیسټانو لخوا ترسره شي. یو واحد د بالغ اندوسکوپیک درملنې ټیکنالوژۍ سره.ریسیکشن

ii.علایمي (د مثال په توګه، وینه ورکول، خنډ) SMT.

iii. هغه ناروغان چې تومورونه یې شکمن وي چې د عملیاتي ازموینې په واسطه نرم وي یا د رنځپوهنې لخوا تایید شوي، مګر په منظمه توګه نشي تعقیب کیدی یا د تعقیب په موده کې د لنډې مودې په اوږدو کې د دوی تومورونه پراخیږي او قوي اراده لريد اندوسکوپیک درملنې لپاره.

(3) د مخنیوي

i.هغه زخمونه وپیژنئ چې ما لريد لمف نوډونو یا لرې ځایونو ته خوند ورکول.

ii.د ځینې SMT لپاره د روښانه لیمف سرهnodeیا لرې میټاسټاسیس، د رنځپوهنې ترلاسه کولو لپاره ډیری بایپسي ته اړتیا ده، کوم چې د نسب ضد ضد په توګه ګڼل کیدی شي.

iii.د تفصیلي عملیاتو وروستهد ارزونې په پایله کې معلومه شوه چې عمومي حالت خراب دی او د اندوسکوپیک جراحي ممکنه نه ده.

بې نظیر زخمونه لکه لیپوما او ایکتوپیک پانقراص په عمومي ډول د نښو نښانو لامل نه کیږي لکه درد، خونریزي او خنډ.کله چې SMT په لنډ وخت کې د تخریب، السر یا په چټکۍ سره د زیاتوالي په توګه څرګندیږي، احتمال یې د وژونکي زخم په توګه زیاتیږي.

(4) د ریسیکشن میتود انتخابd

د Endoscopic snare resection: لپارهSMT چې نسبتا سطحي دی، د EUS او CT ازموینو له مخې د مخکینۍ عملیاتي ازموینو لخوا ټاکل شوي په غار کې تیریږي، او په یو وخت کې په بشپړ ډول د جال په واسطه کشف کیدی شي، د Endoscopic snare resection کارول کیدی شي.

کورنیو او بهرنیو مطالعاتو تایید کړې چې دا په سطحي SMT <2cm کې خوندي او مؤثره دی، د 4٪ څخه تر 13٪ پورې د وینې خطر سره او د سوري خطر سره.د 2٪ څخه تر 70٪ پورې خطر.

Endoscopic submucosal excavation, ESE: د SMTs لپاره چې اوږد قطر ≥2 سانتي متره وي یا که د عملیاتو دمخه امیجنګ ازموینې لکه EUS او CT تصدیق کويکله چې تومور غار ته ننوځي، ESE د مهمو SMTs د اندوسکوپیک آستین ریسیکشن لپاره امکان لري.

ESE تخنیکي عادتونه تعقیبويد Endoscopic submucosal dissection (ESD) او Endoscopic mucosal resection، او په منظمه توګه د تومور شاوخوا د سرکلر "فلپ ټاپ" چیرا کاروي ترڅو د SMT پوښل میوکوسا لرې کړي او تومور په بشپړ ډول ښکاره کړي.د تومور د بشپړتیا ساتلو هدف ته د رسیدو لپاره، د جراحۍ افراطیت ښه کول، او د داخلي اختلاطاتو کمول.د تومورونو لپاره ≤ 1.5 سانتي متره، د 100٪ بشپړ ریسیکشن کچه ترلاسه کیدی شي.

Submucosal Tunneling Endoscopic Resection, STER: د SMT لپاره چې په esophagus کې د muscularis propria څخه سرچینه اخلي، hilum، د معدې د بدن لږ وکر، د معدې انټرم او مقعد، چې د تونلونو جوړول اسانه دي، او د انتقالي قطر ≤ 3.5 سانتي متره دی، STER غوره کیدی شي. د درملنې طریقه

STER یوه نوې ټیکنالوژي ده چې د peroral Endoscopic esophageal sphincterotomy (POEM) پر بنسټ رامینځته شوې او د ESD ټیک توسیع دی.نوولوژيد SMT درملنې لپاره د STER د بلاک ریسیکشن کچه له 84.9٪ څخه 97.59٪ ته رسیږي.

د اندوسکوپیک بشپړ ضخامت ریسکټion,EFTR: دا د SMT لپاره کارول کیدی شي چیرې چې د تونل رامینځته کول ستونزمن وي یا چیرې چې د تومور اعظمي انتقالي قطر ≥3.5 سانتي متره وي او د STER لپاره مناسب نه وي.که چیرې تومور د ارغواني غشا لاندې راښکته شي یا د جوف څخه بهر وده وکړي او تومور وموندل شي چې د جراحي په جریان کې د سیروسا طبقې سره کلک تړلی وي او جلا کیدی نشي، دا کارول کیدی شي.EFTR د اندوسکوپیک درملنه ترسره کوي.

د سوراخ مناسب سیون کولد EFTR وروسته سایټ د EFTR بریالیتوب کلیدی دی.د دې لپاره چې د تومور تکرار خطر په سمه توګه و ارزول شي او د تومور د خپریدو خطر کم کړي، دا سپارښتنه نه کیږي چې د EFTR په جریان کې د تومور ریکټ شوي نمونې پرې کړي او لرې کړي.که اړینه وي چې تومور په ټوټو کې لرې کړئ، سوراخ باید لومړی ترمیم شي ترڅو د تومور تخم او خپریدو خطر کم کړي.د سیون کولو ځینې میتودونه پدې کې شامل دي: د فلزي کلپ سیون ، سکشن - کلپ سیون ، د اومینټل پیچ سیون تخنیک ، د نایلان رسی "پرس کڅوړه سیون" میتود چې د فلزي کلپ سره یوځای شوی ، د فلزي کلپ بندولو سیسټم (د سکوپ کلپ ، OTSC) اوور سټیچ سیون او نور. د معدې زخمونو ترمیم او د وینې جریان سره معامله کولو لپاره نوې ټیکنالوژي.

(۵) د عملیاتو وروسته اختلاطات

د وینې جریان: هغه وینه چې د ناروغ هیموګلوبین د 20 g/L څخه ډیر کمیدو لامل کیږي.
د لوی انتروپیټیو خونریزي مخنیوي لپاره ،د عملیاتو په جریان کې باید کافي submucosal انجیکشن ترسره شي ترڅو د وینې لوی رګونه افشا شي او د وینې جریان بندولو لپاره الیکٹروکوګولیشن اسانه کړي.د انټراپریټیو وینه بهیدنه د مختلف چیری چاقو، هیموسټاټیک قوتونو یا فلزي کلپونو سره درملنه کیدی شي، او د وینې د رګونو د مخنیوی د پروسې په جریان کې وموندل شي.

د عملیاتو وروسته وینه بهیدنه: د عملیاتو وروسته وینه بهیدنه د التهاب د وینې، میلینا یا په غایطه کې د وینې په څیر څرګندیږي.په سختو قضیو کې، د هیمرجیک شاک واقع کیدی شي.دا اکثرا د جراحی څخه وروسته په 1 اونۍ کې واقع کیږي، مګر کیدای شي د جراحی څخه 2 څخه تر 4 اونیو وروسته هم واقع شي.

د عملیاتو وروسته خونریزي اکثرا پورې اړه لريفکتورونه لکه د عملیاتو وروسته د وینې فشار ضعیف کنټرول او د معدې اسید پواسطه د پاتې وینې رګونو ککړتیا.برسېره پردې، د عملیاتو وروسته وینه هم د ناروغۍ موقعیت پورې اړه لري، او د معدې په انټرم او ټیټ مقعد کې ډیر عام دی.

ځنډول شوی سوری: معمولا د معدې پراخیدل، د معدې خرابیدل، د پیریټونیتس نښې نښانې، تبه، او د عکس اخیستلو معاینه د پخوا په پرتله د ګاز جمع یا د ګاز زیاتوالی ښیي.

دا تر ډېره په فکتورونو پورې اړه لري لکه د زخمونو ضعیف سیونل، ډیر الکتروکایګولیشن، د حرکت کولو لپاره ډیر وخت پاڅیدل، ډیر غوږ خوړل، د وینې د شکر ضعیف کنټرول، او د معدې تیزاب په واسطه د زخمونو تخریب.a.که چیرې زخم لوی یا ژور وي یا زخم فاس ولريد ډاډ په څیر بدلونونه، د بستر آرام وخت او د روژې وخت باید په مناسبه توګه وغزول شي او د معدې ډیکمپریشن باید د جراحۍ وروسته ترسره شي (ناروغان د معدې د ټیټ جراحي وروسته باید د مقعد کانال اوبه وي)؛ب.د شکرې ناروغان باید د وینې شکر په کلکه کنټرول کړي؛هغه کسان چې کوچني سوري لري او د سینې او معدې معتدل انتانات لري باید درملنه ورکړل شي لکه روژه، د انفیکشن ضد، او د تیزاب فشار؛ج.د هغو کسانو لپاره چې د اوبو ایستلو سره مخ دي، د سینې بند او د معدې پنچر ترسره کیدی شي ټیوبونه باید د اوبو ایستلو اسانه ساتلو لپاره کیښودل شي.d.که چیرې انفیکشن د محافظه کار درملنې وروسته ځایی نه شي یا د شدید thoracoabdominal انفیکشن سره یوځای شي، جراحي لیپروسکوپي باید ژر تر ژره ترسره شي، او د سوراخ ترمیم او د معدې ویستل باید ترسره شي.

د ګاز پورې اړوند اختلاطات: د سبکوټا په شمولneous emphysema، pneumomediastinum، pneumothorax او pneumoperitoneum.

Intraoperative subcutaneous emphysema (په مخ، غاړه، د سینې دیوال، او سکروټوم کې د ایمفیسیما په توګه ښودل شوي) او میډیاسټینل نیوموفیزیماد ایپیګلوټیس څاه کول د ګاسټروسکوپي په جریان کې موندل کیدی شي) معمولا ځانګړي درملنې ته اړتیا نلري ، او ایمفیزیما به په عمومي ډول پخپله حل شي.

د شدید نیوموتورکس واقع کیږيuring surgery [د جراحی په جریان کې د هوا فشار له 20 mmHg څخه ډیر وي

(1mmHg=0.133kPa)، SpO2 <90٪، د بیړني بستر د سینې ایکس رې لخوا تایید شوی]، جراحي اکثرا د سینې د تړلو وروسته دوام لريبې عمره

د هغه ناروغانو لپاره چې د عملیاتو په جریان کې څرګند pneumoperitoneum ولري، د نیوموپیریتونیم ستنې څخه کار واخلئ ترڅو د مکفرلینډ نقطه پنچر کړئ.د ښي خېټې په ښي خوا کې د هوا خرابولو لپاره، او د پنکچر ستنه د عملیاتو تر پای پورې په خپل ځای کې پریږدئ، او بیا یې د دې تصدیق کولو وروسته لرې کړئ چې هیڅ څرګند ګاز خارج شوی نه وي.

د معدې فستولا: هاضمي مایع چې د اندوسکوپیک جراحۍ له امله رامینځته کیږي د لیک له لارې سینې یا معدې غار ته ځي.
Esophageal mediastinal fistulas او esophagothoracic fistulas عام دي.کله چې فستولا رامنځ ته شي، د مینټا لپاره د سینې تړل شوي اوبه ترسره کړئپه نرمو اوبو کې او د مناسب تغذیې مالتړ چمتو کوي.که اړتیا وي، فلزي کلپونه او د تړلو مختلف وسایل کارول کیدی شي، یا بشپړ پوښښ بیا کارول کیدی شي.سټینټونه او نور میتودونه د بندولو لپاره کارول کیږيفستولاپه جدي حالتونو کې عاجل جراحي مداخلې ته اړتیا ده.

3. د عملیاتو وروسته مدیریت (fتعقیب)

(۱) نرم زخمونه:رنځپوهنهدا وړاندیز کوي چې نرم زخمونه لکه لیپوما او لییومایوما لازمي منظم تعقیب ته اړتیا نلري.

(2) SMT پرته له بده مرغهد میږیانو احتمال:د مثال په توګه، د مقعد NETs 2cm، او د متوسط ​​​​او لوړ خطر GIST، باید بشپړ مرحله ترسره شي او اضافي درملنې (جراحۍ، کیمورادیوتراپي، هدف شوي درملنه) باید په کلکه په پام کې ونیول شي.درملنه).د پلان جوړول باید د څو اړخیزو مشورو پر بنسټ او په انفرادي توګه وي.

(3) ټیټ وژونکي احتمالي SMT:د مثال په توګه، د ټیټ خطر GIST ته اړتیا ده چې د EUS لخوا ارزول شي یا د درملنې وروسته هر 6 څخه تر 12 میاشتو پورې عکس اخیستل کیږي، او بیا د کلینیکي لارښوونو سره سم درملنه کیږي.

(4) SMT د متوسط ​​​​او لوړ وژونکي احتمال سره:که چیرې د عملیاتو وروسته رنځپوهنه د 3 ګیسټریک NET ، کولوریکټل NET اوږدوالي 2 سانتي متره ، او د متوسط ​​​​او لوړ خطر GIST تصدیق کړي ، نو باید بشپړ مرحله ترسره شي او اضافي درملنې (جراحۍ ، کیمورادیوتراپي ، هدف شوي درملنه) باید په کلکه په پام کې ونیول شي.درملنه).د پلان جوړونه باید پر بنسټ وي[زموږ په اړه 0118.docx] څو اړخیزه مشوره او په انفرادي توګه.